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血液净化治疗急性重症胰腺炎8例

论文作者:医学论文
发表时间:2017-2-18

急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是临床常见的急腹症之一, 其发展迅速, 病情凶险, 在疾病早期阶段即可发展成全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS), 病死率高达10%~30%[1], 当出现多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)时, 病死率可达50%[2]。血液净化技术(continuous blood puriation, CBP)能够保持内环境平衡、改善脏器功能、清除炎症因子、重建机体免疫稳态、改善预后[3], 现已成为治疗SAP中一项重要手段。本文主要探讨连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)在SAP治疗中的效果。
  1 资料与方法
  1. 1 一般资料 选取本科2011~2014年8例确诊SAP患者作为研究对象, 入选标准:①APACHEⅡ评分>15分;②伴有至少一个脏器功能损害;③接受基础内科治疗的同时接受床旁CVVH治疗。入选患者共8例, 其中男6例, 女2例, 年龄30~69岁。
  1. 2 方法 ①常规治疗。禁食、胃肠减压、导泻、加强补液、抑制胰液分泌、抑酸、抗生素机械通气;②连续性高通量静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗。
  1. 3 评价指标 选取研究对象的病死率、住院时间、平均动脉压(MAP)、APACHEⅡ评分、腹压、C反应蛋白(CRP)等作为评价指标。
  2 结果
  8例SAP患者均出现SIRS, 5例发展为MODS。6例接受机械通气, 6例肾功能不全, 1例肝功能不全, 4例继发脓毒血症 。最终1例死亡, 其余7例APACHEⅡ评分、平均动脉压、腹压、CRP等指标均明显改善, 见表1~4, 见图1~4。病情好转后出院, 病死率12.5%。平均住院时间21 d。
  表1 住院7 dAPACHEⅡ评分变化趋势( x-±s, 分)
  住院时间 1 d 3 d 7 d
  分值 22±4 17±2 10±2
  表2 CRP变化趋势( x-±s, mg/dl)
  住院时间 1 d 3 d 7 d
  CRP 23.5±4.3 14.8±3.9 4.6±1.9
  表3 MAP变化趋势( x-±s, mm Hg)
  住院时间 1 d 3 d 7 d
  MAP 62±7 72±6 84±4
  表4 腹压变化趋势( x-±s, mm Hg)
  住院时间 1 d 3 d 7 d
  腹压 16±4 12±2 8±1
  3 讨论
  3. 1 SAP发病机制
  3. 1. 1 炎症因子学说[4-6] 国内外的研究结果证实, 急性胰腺炎的病情演变过程中产生和释放大量炎性细胞因子和炎性介质, 这些细胞因子和炎性介质发生“瀑布样级联反应”, 局限于胰腺的炎症进展成全身性炎症反应, 促炎因子与抗炎因子出现了失衡, 进而发展为免疫抑制, 引起有效循环血容量不足以及内环境紊乱,致多脏器功能衰竭。因此, 若要阻断SAP的进展就要阻断SIRS, 而阻断SIRS的方法就是要对各种炎症因子的失衡进行调节。
  3. 1. 2 微循环障碍学说 研究显示, 在SAP的进展中, 心血管系统会出现相应的病理改变、心排血量下降、组织供氧不足以及利用氧的能力下降、因此而导致组织缺氧、出现微循环功能障碍。
  3. 2 CBP治疗SAP原理
  3. 2. 1 清除炎症因子, 重建免疫稳态 CBP治疗通过弥散或对流产生的吸附、滤过 作用清除各种细胞因子和炎症介质, 阻断瀑布级联效应, 重建促炎、抗炎反应的动态平衡, 恢复免疫稳态, 阻断SIRS、MODS的发生[6]。
  3. 2. 2 改善微循环状态 CBP能够模拟机体生理状态, 缓慢而平稳地清除水和溶质, 纠正水、电解质和渗透压紊乱, 控制体温, 调整液体平衡, 改善微循环障碍。
  3. 3 治疗时机 关于SAP行血液净化治疗的时机尚有争议, 由于促炎因子大量释放, 破坏了促炎、抗炎因子之间平衡, 炎症反应处于高峰期时认为是最佳治疗时机[7-9]。目前国内外比较一致的观点认为:只要SAP诊断成立,应争取在2~3 d内进行持续血液净化治疗,且CBP开始得越早, 患者预后越好[10]。
  3. 4 治疗模式 国内外研究发现[7, 8]早期高容量滤过并更换滤器组较其他组生存率高, 具有减少肺肾病理改变, 改善预后的作用。
  3. 5 CBP是把双刃剑 细胞因子分为促炎因子和抗炎因子, 在促炎因子中, TNF-α被认为是炎症介质级联反应中的核心启动因子, 而IL-1、IL-6、IL-8水平的升高与胰腺炎的病变程度呈密切相关[11]。IL-10是免疫系统的一个重要抗炎因子, 抗炎因子虽然限制了炎症的过度发展, 但同时抑制了免疫功能, 导致失代偿性抗炎反应综合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS)[12, 13]。SIRS和CARS 状态同时或序贯出现, 不仅造成自身损伤, 也降低了患者对外界打击的反应性。CBP采取非选择性的清除炎症介质, 也就是说促炎、抗炎因子各自清除时机选择及程度无法调控, 通过生化手段对炎症因子进行密切监测可使CBP在SAP治疗中发挥更佳作用。
  参考文献
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  [收稿日期:2014-09-16]
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